Una metodica innovativa in campo ortopedico-fisiatrico, non invasiva ed estremamente efficace per il trattamento di molte patologie a carico delle ossa e dei tessuti “ molli” (tendini, legamenti e, di recente, anche la cute).

Cosa sono le onde d'urto
Trattasi di onde acustiche, ovvero di impulsi sonori, caratterizzati da una particolare forma d’onda (rapido picco di pressione positiva, seguito da un’altrettanto rapida, ma minore, fase di pressione negativa), in grado di produrre una stimolazione meccanica diretta. Generate in un mezzo acquoso e convogliate su un punto definito, detto "fuoco" (o bersaglio), esse trasmettono una quantità di energia dosabile, in grado di sortire precisi effetti terapeutici.
L'utilizzo delle onde d'urto in medicina (litotripsia) nacque originariamente per applicazioni in Urologia, dove questa metodica, non invasiva ma con effetti paragonabili a quelli di un intervento chirurgico, viene impiegata tuttora per la frantumazione dei calcoli renali.
Da più di un decennio inoltre, l'impiego delle onde d'urto nella pratica clinica quotidiana si è ampiamente diffusa anche in ambito ortopedico - fisiatrico, seppur con azione ed effetti terapeutici completamente diversi da quelli sui calcoli renali. A seguito infatti di alcuni riscontri occasionali, su pazienti che venivano sottoposti a litotripsia per calcolosi renale, alcuni studiosi si accorsero che la stessa stimolazione con onde d’urto era in grado inoltre di promuovere una più rapida riparazione in caso di concomitante frattura; da lì a poco furono descritti anche i ben noti effetti positivi sui tendini e strutture affini.

Come agiscono
Il meccanismo d’azione delle onde d’urto sui tessuti viventi (osso, tendini, legamenti e, come vedremo, anche la cute) è profondamente diverso da quello esercitato su strutture “non vitali” ed inerti, come i calcoli renali.
I calcoli renali sono infatti concrezioni calcifiche, molto dure, che, investite dalla forza meccanica dell’onda d’urto (per opportune energie), letteralmente, si frantumano ed a poco a poco si sgretolano, per essere poi, nella maggior parte dei casi, espulsi come frammenti.
I tessuti viventi, invece, quando vengono attraversati dall’onda d’urto (anche in questo caso, utilizzando livelli di energia adeguati per sede di trattamento ed effetto terapeutico desiderato), non si frantumano come i calcoli renali, né subiscono lesioni, bensì una sorta di benefico “micro-idromassaggio”, in grado di promuovere una serie di reazioni biochimiche e cellulari, responsabili, in ultima analisi, dell’effetto terapeutico.
E le stesse formazioni calcifiche, che spesso si riscontrano in sede di tendini e legamenti infiammati, non sono paragonabili per consistenza e composizione, ai calcoli renali; anche nel caso delle calcificazioni tendinee, il meccanismo che può portare alla loro scomparsa, dopo trattamento con onde d’urto (comunque non nella totalità dei casi trattati), non è legato ad un’azione meccanica diretta (di “rottura”), bensì ad un loro scioglimento, per attivazione di processi biochimici locali. 
Gli studi clinici e sperimentali degli ultimi anni sono stati rivolti a capire il meccanismo sorprendente per cui da una stimolazione puramente meccanica (onda d’urto) si possano ottenere effetti biologici.

Tali effetti biologici (antinfiammatorio, antidolorifico, antiedemigeno, e di incremento della vascolarizzazione locale, così come dei processi di riparazione tissutale), sarebbero legati all’a ttivazione di specifiche catene enzimatiche, nonché alla produzione di specifici mediatori e fattori di crescita, responsabili, in ultima analisi, degli effetti terapeutici.
Ed anche a livello dell’osso (tessuto vivente “duro” per eccellenza), ai livelli di energie utilizzate oggi in campo terapeutico, più che delle vere e proprie microfratture, si è in grado di stimolare l'attività degli osteoblasti (cellule deputate alla formazione di nuovo tessuto osseo), favorendo i processi riparativi. Potenziali effetti benefici dal trattamento con onde d’urto posso aversi non solo sul callo osseo nelle fratture, ma anche sull'osso cosiddetto “ischemico” (talora addirittura necrotico), con conseguente possibilità di implementare la vascolarizzazione e migliorare le condizioni tissutali locali.
Nel corso degli ultimi 2-3 anni, inoltre, sono stati compiuti, relativamente alla terapia ad onde d’urto, importanti progressi scientifici, con l’introduzione di nuove applicazioni terapeutiche nel campo della rigenerazione tissutale, sfruttando l’ormai noto effetto neoangiogenetico (cioè produzione di nuovi piccoli vasi sanguigni in sede di lesione), per promuovere la rigenerazione cutanea a livello di ulcere e ferite cosiddette “difficili”, cioè refrattarie alla guarigione.
 

Ottimi risultati
I risultati di questa terapia, ampiamente documentati dalla letteratura scientifica internazionale, oltre che dalla pratica clinica quotidiana, hanno contribuito alla sua diffusione ormai in tutto il mondo. Questa metodica si rivela infatti estremamente efficace, soprattutto per quei pazienti che non hanno ottenuto successo con altre terapie conservative (mediche, farmacologiche e/o fisioterapiche), o addirittura con intervento chirurgico. L'evoluzione delle tecnologie ha messo a disposizione macchinari (i litotritori) sempre più sofisticati, in grado di colpire come un bersaglio l'area interessata, con un fuoco estremamente preciso. Questo consente di lavorare con estrema selettività anche su aree molto piccole ed in prossimità di strutture anatomiche importanti (quali vasi e nervi).

Un macchinario di ultima generazione
Nel corso degli ultimi anni, anche in Italia, come nel resto d’Europa e del mondo, si è diffuso l’utilizzo di questa terapia su vasta scala. Humanitas è stato uno dei primi centri ad utilizzare un litotritore di ultimissima generazione, dotato di un sistema di puntamento di precisione, collegato ad un braccio articolato e movibile in parte anche automaticamente, in grado di puntare il bersaglio da trattare con estrema precisione.
Ma come funziona esattamente?
La scelta del bersaglio può essere eseguita, o tramite controllo ecografico “in-line”, ovvero guardando “in diretta” la parte anatomica e la sede affetta dalla patologia da trattare (in genere lo si usa per i trattamenti sui tendini e legamenti), oppure, nel caso di trattamenti sull’o sso o grandi articolazioni, mediante controllo ampliscopico (una sorta di rapida radiografia, visualizzabile direttamente su uno schermo). Il braccio articolato mette a contatto con la cute del paziente la cosiddetta “fonte”, ossia la parte della macchina in cui, materialmente, si generano le onde d’urto. La “fonte” è rappresentata da una bobina a forma di cilindro cavo e da un riflettore parabolico. Una scarica elettromagnetica produce (attraverso la rapida dilatazione della bobina) il fronte di onde d'urto; il riflettore parabolico raccoglie le singole onde e le concentra, per essere poi trasmesse alla cute e nei tessuti più profondi da trattare, attraverso una struttura cilindrica di gomma contenente acqua, e mediante l’interposizione di un gel.
Con questo tipo di litotritore, i trattamenti sono generalmente ben tollerati: relativamente alle terapie per i tessuti “molli” (tendini e legamenti) (della durata media di 10-15 minuti) in alcuni casi è avvertibile eventualmente un leggero “fastidio”; quanto ai trattamenti sull’osso, per cui si applicano energie maggiori e per una durata di tempo maggiore, è possibile alleviare l’e ventuale disturbo sull’area di applicazione, con anestesie locali e/o con somministrazione di analgesici, così come con protocolli terapeutici che prevedono un aumento progressivo, ma graduale, dell’energia erogata, in modo da consentire al paziente di adattarsi senza troppa difficoltà. Non sono richieste né sedazione, né anestesia generale.

I principali campi di utilizzo della terapia con onde d'urto:

- Affezioni infiammatorie e genenerative dei tendini, a vari livelli: in particolare: la cuffia dei rotatori a livello della spalla (con o senza calcificazioni); il tendine rotuleo nel ginocchio; il tendine di Achille a livello del piede; sempre nel piede: l’infiammazione all’inserzione della fascia plantare (la cosiddetta “spina calcaneare dolorosa”); al gomito: epicondilite ed epitrocleite (“gomito del tennista” e “del golfista” rispettivamente), etc.
Possono essere trattate con successo sia patologie in fase acuta (quindi anche molto dolenti), sia in fase cronica (cioè presenti da più lungo tempo).
In alcuni pazienti (specie se in fase acuta), i benefici possono essere apprezzati anche abbastanza precocemente; per questo motivo, tale terapia trova valido campo di utilizzo anche fra gli sportivi (professionisti e non), per la possibilità di una più rapida guarigione e ritorno alle attività agonistiche.

In taluni casi, la terapia ad onde d’urto può essere considerata un sostituto alla terapia chirurgica, laddove ovviamente non vi siano lesioni vere e proprie del tendine, che, per guarire, necessitino di un ripristino dell’integrità anatomica.

In taluni altri casi, la terapia ad onde d’urto può anche essere utilizzata come valido complemento alla terapia chirurgica, per debellare eventualmente uno stato di infiammazione residua (laddove per esempio vi siano dolori persistenti).

- Pseudoartrosi e ritardi di consolidazione (mancata guarigione di una frattura). Per queste patologie, ormai da alcuni anni, la terapia ad onde d’urto viene proposta come valida alternativa all’intervento chirurgico.

Laddove vi siano i requisiti richiesti per la guarigione, la percentuale di successo può anche essere elevata. Da qui la necessità di studiare con opportuni esami radiografici (eventualmente anche con esame TAC) ciascun caso clinico da selezionare per il trattamento: in particolare la stabilità o meno di eventuali mezzi di sintesi (chiodi, viti, placche o fissatori esterni), precedentemente applicati.
Il requisito fondamentale per la guarigione infatti è che il focolaio di pregressa frattura o di pseudoartrosi, subito dopo la stimolazione con onde d’urto, sia immobilizzato per un adeguato periodo di tempo (in media 30 giorni): a tal fine, si possono applicare apparecchi gessati o tutori; viene prescritto “scarico” con ausilio di stampelle, se trattasi di arti inferiori.
 

- Necrosi ossee. Il trattamento con onde d'urto è particolarmente efficace in fase molto precoce (visibile praticamente solo con Risonanza Magnetica). Nelle fasi più avanzate, quando il processo di degenerazione ossea è ben evidente anche all’esame radiografico, la terapia con onde d’urto può essere efficace per il controllo della sintomatologia dolorosa ed eventualmente per evitare un ulteriore peggioramento della necrosi stessa.

Per tutte le classi di patologie sopra elencate, i trattamenti sono ripetibili, in funzione del risultato clinico e strumentale, dopo adeguato periodo di osservazione.

- Ulcere croniche e ferite “difficili”. Grazie al sopra citato effetto neoangiogenetico, la terapia ad onde d’urto si dimostra particolarmente efficace anche per la cura di molte ulcere croniche (refrattarie cioè alla guarigione), così come di molte ferite cosiddette “difficili” (anch’ esse con difficoltà alla guarigione, ed eventualmente associate a perdita di sostanza cutanea, oppure con presenza di tessuto necrotico, infezione, etc).

Il campo di applicazione, in questo settore include: ulcere diabetiche, ustioni, ulcere vascolari, postumi di traumi, deiscenze di ferite chirurgiche, etc. Anche in tali casi, la terapia si rivela tanto più efficace, quanto più precocemente intrapresa.
L’applicazione delle onde d’urto nel campo della rigenerazione tissutale è stata resa possibile grazie ai progressi della tecnologia: sono stati messi a punto dei litotritori che producono onde d’urto cosiddette “defocalizzate”, ovvero in cui il fuoco non è più per un bersaglio di pochi millimetri, ma, per una superficie più ampia, quindi adattabile alle dimensioni di un‘ ulcera o di una ferita eventualmente di ampie dimensioni.
Sono trattamenti praticabili in regime ambulatoriale, relativamente rapidi e ben tollerati, con frequenza settimanale oppure ogni due settimane, in funzione della gravità della lesione.
 

Le nuove frontiere terapeutiche
Recenti studi sperimentali, sia nell’animale che nell’uomo, sembrano evidenziare che l’e ffetto angiogenetico e trofico (cioè di rigenerazione) sui tessuti potrà essere “sfruttato” in campo clinico anche per il miocardio ischemico (“angina” ed infarto miocardico).
Superate alcune difficoltà tecniche (cioè la produzione di mini-litotritori dedicati all’a pplicazione di onde d’urto su un’area piccola e delicata come quella del torace ove si trova il cuore), oltre alla messa a punto di protocolli terapeutici, che consentano l’applicazione di questa metodica su pazienti, in regime di sicurezza ed efficacia, non si può escludere che, in un prossimo futuro, tale metodica, da considerarsi attualmente allo stato sperimentale, entri a far parte della pratica clinica quotidiana in ambito cardiologico.